北京协和医院向炎珍总会计师专访:

北京协和医院DRGs成本测算的应用经验

中国医药会计学会：DRGs的实施背景是什么？

向炎珍总会计师：随着医改政策的落地，按病种付费，药品加成取消，检查、检验价格调整，分级诊疗使得医院病源减少等等补偿渠道的缩小，大幅缩减了医院的收入，而人事制度改革政策叠加，养老保险支出大幅增加等医改政策的不断推进，使医院已经从收入管理进入到成本管理时代，向内挖潜，向管理要效益的内涵式建设是医院财务管理面临的重要问题，医院内部管理方式的变革与及时跟进迫在眉睫。

2017年6月20日，国务院办公厅颁布了关于进一步深化基本医疗保险支付方式改革的指导意见。如何为医改保驾护航，为政策实施夯实基础，医院进行了多角度的探索与实践。

中国医药会计学会：DRGs与当前全面深化医疗改革管理新思路关系？

向炎珍总会计师：群众利益无小事，民生问题大于天。深化医疗改革是实现健康中国战略的必由之路。在当前公立医院的各项业务日益复杂，管理难度愈发提高的形势下，在当前医疗技术飞速进步与国家健康中国的政策共同影响下，DRGs成本核算的开展，可以很好地引导公立医院医疗行为达到“只选对的，不选贵的”原则，实现公立医院公益性与经营性双重属性的界定与平衡，最终增进民生福祉。

     从政府角度看，病种成本核算有助于控制医疗费用不合理增长，减少医疗资源浪费；可引导分级诊疗，合理配置医疗资源。从医院角度看，病种成本核算有利于加强医院成本管理，提高运行效率；有助于衡量不同医院的投入产出，促进医院间的竞争。从患者角度看，病种成本核算有助于缓解患者看病难、看病贵的问题；可有效降低医疗服务市场的道德风险，提高患者满意度。因而协和DRGs小组开展了对DRGs付费方式成本测算的研究。

中国医药会计学会：DRGs在当前中国医疗管理是应用现状是什么？

向炎珍总会计师：DRGs是一个重要的医疗管理工具，在这种打包付费的方式下，病人使用的药品、耗材、检查、检验都是医院诊疗服务的成本，而不是医院获得收入的手段，对DRGs成本方面的研究在全国还没有成型的案例。

中国医药会计学会：DRGs应当如何与当前的医改变革相结合？北京协和医院做了那些尝试与探索？

向炎珍总会计师：付费机制的变革将直接影响公立医院的运营模式与发展，对收入结构也将产生重大影响，而这些都不能影响到患者的就医体验与利益。“利民之事，丝发必兴”。为了响应国家医改要求，更好维护患者利益，我们北京协和医院建设并实施了一套完善的医保审核方案，从定期的临床科室医保政策培训，到住院处的费用审核，再到医保科医保政策规则性审核，最终完成患者的出院结算。通过科学精细化的审核管理办法，大大降低了医院医保违规情况，同时也提高了临床诊疗规范，并且保证整个审核结算过程在72小时之内完成，医者可以将精力更多地放在作好医疗工作，患者可以充分享受国家医改政策带来的优惠与便捷。

医疗保险管理审核规则是在国家法律、法规、教科书、药典、卫生部临床诊疗规范、医学会疾病诊疗指南官方数据、药品说明书的基础上，结合医疗保险管理的相关规定以及运行实际制定的。医保管理审核系统通过审核规则对定点疗机构医保费用单据逐一审核，提高了医疗保险审核管理的效率和质量，有效控制医疗费用增长。

通过对真实DRGs病组病案首页、财务成本报表、科室成本核算等数据进行采集，对标准成本及实际成本进行测算，分析病种标准成本与实际成本差异，主要对不合理药品消耗、卫生材料消耗、检查费用进行分析评价，与病种付费进行对比，计算病种绩效水平，为临床科室的医保管理、职能科室的绩效评价有进一步的数据支持和管理落地支持。同时基于临床违规信息，各角色审核信息，临床申诉信息等数据进行可视化数据分析，促使压缩病种成本消耗，在保证医疗质量的前提下，维持医院持续运营，获得较好的病种效益。

通过对建立DRG组标准药品、耗材目录库，形成实际病例与标准目录库的比对机制。例如对于结算单据的真实性，以及药品、检查、治疗项目和医用材料等报销费用的使用合理性和适度性进行审核。如诊断疾病是否与本人相符；药品使用是否过度、重复；医用材料的使用是否与诊疗项目相符等。这些都对患者的异常就医行为进行预警，在保证医疗质量的前提下，根据参保人的就诊行为特点，医疗机构、医生的诊疗行为习惯，结合医学统计学研究成果和医疗常规经验制订，用于筛选出不符合正常就医行为和诊疗行为的单据，有效控制医疗费用增长。

中国医药会计学会：DRGs成本测算工作在北京协和医院应用历程与经验，未来的发展方向？

向炎珍总会计师：北京协和医院着手带领团队研究DRGs成本测算，以修炼内功应对外部环境的巨变。医院成立了病种成本核算小组，由于DRGs管理的专业性强，邀请临床科室作为主要力量从项目初期便参与到方案设计过程，对DRGs成本核算程序的细节确认并提出意见与建议，请病案科、医务处、物价管理等部门对DRGs相关政策进行指导，财务处、药剂科研究人员进行实际核算工作推进。按照帕累托原则，选取病例数量多，代表性强的DRGs分组即20%的DRGs组数涉及全院84%病例数量，CMI难度系数高，体现疑难重症诊治特色的临床科室和病种，进行成本测算，完善现有程序进行成本收益比较，考量医疗安全与经济平衡。形成可推广的、临床科室认可的病种成本核算结果。 

例如，通过分析2016年全年和2017年第二季度被归入“乳房恶性肿瘤次全切除手术，伴合并症与伴随病”这个DRG分组的患者药品数据，了解本院该DRG组的患者用药情况，并通过分析提出进一步的药品合理控费方案。2016年全年该DRG组中，这两类药品各自包含54个药品，66例患者仅应用了乳腺疾病相关用药，47例患者应用两类药物。部分患者合并症与伴随病用药的药品金额占了很大比例。药品金额花费最高（12818.48元）患者乳腺疾病险关用药和合并症与伴随病用药金额分别为24.19元和12794.29元（主要药品为伴随病所需的重组人血小板生成素注射液，单价1159.05，住院期间使用6支，出院带药5支），分别占药品总金额的0.19和99.81。其他金额较高的药品还包括胰岛素类药物和抗凝药物等。本次分析是主要是通过药品的药理作用对2016年该DRG组患者所用的所有药品进行分类，分为乳腺疾病相关用药和合并症与伴随病用药两类，未来进行大规模的数据分析时，还应该与乳腺外科医生合作，制定更为详尽和准确的乳腺疾病相关用药药品目录。

专访嘉宾介绍：

向炎珍，会计学硕士，高级审计师，北京协和医院总会计师，中国医药会计学会副会长，中央财经大学客座导师。曾在国家审计署工作多年，对国家审计、内部控制建设、风险评估等方面有丰富的经验。2005年到协和医院工作，2011年7月，出任北京协和医院总会计师，党委常委。主管过医院财务、信息、资产、医保等部门，在大型公立医院财务管理、医保管理、信息管理、资产管理、绩效管理等方面有着较为丰富的实践经验和理论研究，主编了60余万字《医院政府会计核算体系构建与实务详解》，在《财务与会计》、《中国医院》、《中国卫生人才》、《中国卫生经济》等多个杂志上发表文章。