公立精神科医院成本补偿机制研究

高养利

杭州市第七人民医院

【摘  要】浙江省医院药品取消差价以后，主要是采取“一减二调一补”（即：减少药品费用，调整医疗服务收费，调整相关医保政策，适当增加政府投入）的手段弥补医院的正常运行。但由于政府财政投入不足，导致改革以后医院出现门诊均费下降，住院均费上涨等新的问题产生。本文研究的重点即是公立精神科医院如何建立合理的成本补偿机制这一命题，以期为药品零差价销售后期，公立精神科医院的改革提供理论指导和科学依据。

【关键词】医院  成本补偿  医疗服务收费  政府投入   医保政策

  浙江省2014年1月1日起在全省推进以“药品销售零差价”为核心的医药卫生体制改革。针对医院药品取消差价以后的成本补偿问题, 浙江省目前主要是通过采取“一减二调一补”（即：减少药品费用，调整医疗服务收费，调整相关医保政策，适当增加政府投入）的手段，确保医院的正常运行不受药品销售零差价的影响。但从目前全省各地实行药品零差价以后的实际情况来看，由于政府财政投入不足且对医院的补偿机制不合理，导致改革以后，住院均费上涨等新的问题产生。以上问题的产生使得本研究具备了一定程度的现实意义。具体内容上，本研究的重点是公立精神科医院如何建立合理的成本补偿机制这一命题，以期为药品零差价销售后期，公立精神科医院的改革提供理论指导和科学依据。

1  浙江省公立精神科医院“药品零差价”补偿方案

全省公立精神病医院在取消15%的药品加成的同时，上调了部分医疗治疗项目价格，主要调价项目如下:

1、诊查费（含挂号费、药事服务成本)：即普通门诊诊查费从1元/次提高到（急诊留观诊查费）10元/次。住院诊查费从3元/日提高到15元/日。

2、护理费：精神病护理从每日13元提高到每日35元。

3、治疗费（包括病理检查、精神心理卫生检查、康复检查评定收费）：按30%幅度调整。其他精神科治疗按50%调整。

通过以上调整可以弥补医院因取消药品差价而损失利润的70%左右。剩下的30%，各地区的政府部门根据不同精神科医院的实际情况另外进行补贴。例如：湖州地区针对精神科医院另外每年再补助15元/床，全年接近500万元；嘉兴、湖州地区将护理费直接提高到50元。

2  运行现状及问题分析

2.1 医院改革后亏损扩大

公立精神病院随着药品零差价改革以后，虽然药品支出在总支出的比重已经下降了3%，但与此同时，医疗支出的比重上升了4.2%，主要是绩效工资、社保改革等政策的出台，使得医护人员的人力成本大幅上升。

表1：2012-2014年浙江省公立精神病院收入支出构成（单位：%）

从总体情况来看，全省精神病院长期收不抵支，近三年均有亏损。从趋势来看，随着取消药品差价收入以后，精神科医院亏损幅度略有增加（详见表1）。

表1 2012-2014年浙江省公立精神病院收支结余分析（单位：%）

2.2 住院均费上升，病人负担增加

由于住院收入中药品收入占比不大，取消药品零差价对住院影响较小，而政策上调了住院诊查费、护理费以及治疗费等医疗项目后，因此住院均费随之攀升。以杭州市第七人民医院为例，住院均费增长了6.82%。

                               表5：社会效益指标

由上表可以发现，门诊均费下降、住院均费上升。其中每门诊均费相对减少4.7元，住院均费却增加了1360元（12555-11195）。可见实行药品零差价以后，病人的就医负担并未减轻，尤其是对那些需要住院的重症患者来说。

如果住院病人承担费用过多，势必影响其就医的积极性。精神病患者，因疾病所致，大部分患者均丧失劳动能力且病程长，患者个人及家庭对医疗费用的承受能力极低，一直以来因病致贫返贫家庭就较多，改革政策实施以来目前表面上虽然使常年需要配药的病人负担略有减轻，但对于需要经常住院的病人，自身负担加重，致使这部分病人就医产生困难，导致本该住院的病人可能人为缩短住院时间，影响治疗效果。所以药品差价虽然取消，在财政补偿不足的情况下，公立医院收入结构“此消彼长”，辅助检查和医疗服务项目等费用随之增长，给患者带来新的医药费用负担。

3  对策与建议

3.1补偿方案设计要因院制宜

全省精神病医院情况不同，有的有综合科门诊和住院病房，有的还有手术，所以精神病医院的补偿方案和考核指标不能一个模式，不能搞一刀切，更不能与同级综合性医院一个模式，一样考核指标。财政补偿机制方面，应充分考虑各类医院的特点，尤其是在亏损专业、重大科研投入等方面给予更多的支持，由于精神病专科的特殊性，精神病医院的药品差价补偿率也应略高于综合性医院。 

3.2财政应通过医疗保险加大对需方（病人）的补助

推行“药品零差价”政策后，表面上虽然使常年需要配药的病人负担略有减轻。但对于需要经常住院的病人，自身负担加重。要解决上述问题，首先，就需要政府财政加大对医疗保险的投入，提高精神病人住院的报销比例。建议在精神病人治疗中, 提高城镇职工、居民、农村合作医疗保险定额付费标准和报销比例。农村合作医疗定额付费标准由现在的2400元提高3500元, 定额付费标准以上部分报销比例由50% 提高到70%; 城镇职工医疗定额付费标准由现在的2700元提高到4000元, 定额付费标准以上部分, 报销比例90%可维持不变；城市居民医疗统筹基金支付比例应从现在的40% ~ 65%提高到60% ~ 80%。对重症精神病人实行免费治疗，其医药费由政府埋单。

其次，扩大医保报销目录。目前，很多有效的精神科治疗项目却没有纳入医保目录（如：心理咨询、心理治疗、行为观察和治疗、冲动行为干预治疗、特殊工娱治疗、行为矫正治疗、脱瘾治疗、经颅磁刺激治疗等18项，精神科治疗项目共计31项，一半以上项目不能医保报销），许多病人无力承担这些正规治疗的费用。为此，建议调整完善医保政策，将精神科治疗项目全部纳入医保报销，保护弱势群体利益，减轻精神病患者经济负担，促其康复，回归社会。

3.3引入慈善基金会等多样补偿手段

2007年卫生部出台了《医疗卫生机构接受社会捐赠管理暂行办法》，鼓励医疗单位建立基金会对无支付能力的危急患者实行医疗救助。慈善基金来源较多，比较可行的是医院职工的捐赠，例如：温州医学院附属第二医院，成立慈善基金委员会已经十个年头，至今已对1000余名符合捐助条件的贫困患者进行捐助，捐助金额达600余万元，依靠的就是职工的“一日捐”。也可采取其他募集方式：社会个人或团体的捐赠、政府/红十字会或其他慈善机构的投入、公立医院自身业务收入等等。期待更多的公立医院学习借鉴温州医学院附属第二医院的方式方法，或者探索出适合自身的路径，建立起慈善医疗救助基金会，并形成一种长期的有效运行模式，为医疗弱势人群搭建更有效的就医平台，实施过程必须注意以下几点：1、明确监管部门和基金管理执行机构；2、建立信息公开制度；3、建立慈善组织资质评估和信用资格认证制度, 成立专门的机构来进行评估、鉴定、考核, 从外部促进管理。4、建立“回报激励机制”，加强对乐善好施典型的精神回报。

参考文献：

[1]河北省卫生经济学会.药品零差率后财政补助和医疗服务价格政策研究[Z]. 2009^

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[3]方鹏赛等.取消药品加成对公立医院运行模式的影响(J).中国医院管理，2009,29(5):4-6.

[4]岳瑞娟.适应新医改要求,进一步完善公立医院补偿机制[J].财经界（学术版）,2009（09）：39-40.

[5]贲慧. 对完善公立医院补偿机制的探讨[J].江苏卫生事业管理,2010(09):113-115.

原载于《医院管理论坛》2016年

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作者简介：

    高养利，浙大精神卫生中心总会计师，高级会计师，高级审计师，注册审计师。浙江财经大学硕士生导师，曾在会计师事务所，大型企业集团担任审计总监。

    浙江省第三期会计领军人才，全国第五期会计领军人才。浙江省内审高级专家。先后主持省部级课题两项,在《商业会计》,《中国内部审计》，《财务与会计》等核心期刊上发表15篇论文。