单病种支付方式对医药费用及医院经济运行的影响研究

郭文博  张岚  况景勤  

摘要：以某省若干家三级综合医院为例，分析单病种定额付费对医院收入、支出、结余及效率的影响。结果显示：单病种定额付费能显著降低平均住院费用，但会导致医院收入及结余下行的压力，影响收入结构。良好的制度设计是保证病种支付方式实施效果的前提，同时，要完善补偿机制；医院为应对单病种定额支付方式，要做好临床路径、成本管理、绩效管理、信息化建设等工作。

关键词：按病种支付；单病种定额支付；医院经济运行

     医保支付方式改革是我国医药卫生体制改革中的重要工作之一。科学合理的支付方式既能把医疗费用的增长控制在合理的范围内，又能激励定点医疗机构提高服务效率，促使医疗保险与医疗服务健康协调发展。2016年7月，国家四部委发布的“医疗服务价格改革意见”，对支付方式改革及病种覆盖范围作出了明确的规定。

      按病种支付是较为普遍被采用的医疗保险付费方式，可以分为单病种定额付费和单病种限额付费。单病种定额付费是按照定点医疗机构的评审级别和不同病种制定不同定额标准，实行病种费用定额包干，低于定额包干基数的，留归定点医疗机构，超过定额包干基数的，由定点医疗机构承担。根据付费时间的不同，又可以划分为费用预付制和费用后付制。单病种限额付费制度下，超过病种定额标准的，按定额标准结算，超过部分由定点医疗机构承担；低于定额标准的，经经办机构审核合格后按照实际发生的医疗费用结算。

     本文以某省若干家三级综合医院（以下统称为S医院）为对象，分析单病种定额付费支付方式对医院收入、支出、结余及效率的影响。

一、资料与方法

    本研究选取纳入单病种定额支付范围的急性阑尾炎行阑尾切除术、良性前列腺增生行经尿道前列腺电切术、卵巢良性肿瘤行卵巢囊肿剔除术、子宫肌瘤行子宫肌瘤剔除术4个病种相关数据，病种费用信息资料来源于S医院病案统计系统、住院结算系统，单病种成本资料来源于S医院项目成本及病种成本核算系统。

     运用T检验对单病种定额支付方式实施前后的医药费用、住院天数、床日费用进行对比分析，并根据S医院单病种成本核算结果，对S医院实施单病种支付方式结算后收入及结余情况进行测算。采用计量经济学Eviews软件进行统计分析。

二、结果

      1.单病种定额支付方式对病种费用的影响

     从表1可见，在采用单病种定额支付方式前，S医院4个病种的均次住院费用均显著高于定额支付标准。实施单病种定额支付方式后，S医院4个病种的均次住院费用均明显下降，且明显向定额标准“靠拢”，发挥了较强的“指挥棒”作用。其中，单纯性阑尾炎住院费用下降了33.05%。

      进一步分析费用结构，药品费和材料费下降最多，说明单病种定额付费规范了医院的药品、材料使用行为，遏制了不合理、不规范的用药和诊疗，减少了不必要的医疗费用支出。但是除了单纯性阑尾炎实际费用低于定额标准外，其余3种疾病的实际均次费用高于定额标准，说明3病种仍有控费的空间或定额标准偏低。

      2.单病种定额支付方式对平均住院天数的影响

     从表2可看，单病种定额付费前后，4个病种的平均住院天数均有显著降低，降幅最大的是单纯性阑尾炎（下降了27.83%），降低天数最多的是良性前列腺增生（下降了2.36天）。

       3.单病种定额支付方式对医院收入的影响

     从表3可见，实行单病种定额支付后，良性前列腺增生的床日费用有所增加，但不显著，其余3个病种的床日费用下降，其中单纯性阑尾炎下降并不显著。从结构来看，4个病种的药品费和材料费占比均有所降低，诊疗费占比均有所上升。其中，良性前列腺增生的药品费占比降低了3个百分点，其余3个病种药品费占比降低均超过6个百分点。总体来看，单病种定额支付会导致医院收入下行的压力，但并非所有病种都如此。

    4.单病种定额支付对收支结余的影响

    根据病种成本核算的结果，对床日收入、支出及结余进行测算（见表4）。结果显示，4个病种的结余均有所下降，原因可能有二：一是收费结构调整，有一定加成收入的药品费和材料费占比降低，而收费偏低的诊疗费占比上升，导致药品和材料费正向收益降低，诊疗费的负向收益进一步扩大；二是实施单病种定额付费后，3个病种的平均住院费用高于定额标准，导致医保拒付，增加了医院的负担。

三、讨论

     1.做好制度设计是保证单病种支付方式控费效果的前提

     本研究表明，单病种定额支付方式的实施能显著降低平均住院天数及住院费用，对于控制医疗费用具有较好的作用。2016年《推进医疗服务价格改革指导意见》明确要求“扩大按病种、按服务单元收费范围，逐步减少按项目收费的数量。到2016年底，城市公立医院综合改革试点地区实行按病种收费的病种不少于100个。”做好制度设计是推广单病种支付方式及确保其控费效果的关键。

    （1）支付方式的制度设计要注重系统性。医改是一项系统工程，支付方式的设计与改革是其中的一环，要重视同医疗改革、医药改革及医保其他方面改革的协调，增强支付方式制度设计的系统性和协同性，避免出现“孤岛”，切实发挥支付方式的作用。

    （2）合理选取病种，逐步扩大病种的覆盖面。总体来讲，应该选择临床发生频率较高、诊断明确、诊疗技术和质量控制比较成熟的病种，并考虑疾病经济负担等因素，可以有限考虑符合以下条件的病种：对当地的生产劳动力和农民心理影响大，容易致贫的病种；发病频次和费用都较高的病种；诊断明确、治疗效果比较明显的病种；以手术治疗为主的病种；相似相近的病种最好归并；病种费用占住院总费用的比重较高（如50％以上）。

    （3）制定科学合理的病种定额标准。可以至少通过以下三种或相结合的方式对病种进行定价。一是根据临床路径，由医疗机构申报，医疗保险经办机构组织专家审核，测算每个诊疗环节的药品、检查、手术、治疗、服务设施等标准费用，进行病种定价。二是根据病种费用的均值进行病种定价，病种费用的均值能客观反映一定期间的实际水平，但由于一些不合理因素（如过渡提供医疗服务），在实际操作中可以抽取一定量的病例进行合理性分析，据此对病种的均值进行修正。三是根据病种的收益率进行定价，按照某一病种的风险度等确定定价系数β，根据风险与报酬正比的原则，风险越高的疾病，β值越高。β值是相对稳定的指标，一旦确定，可以计算该病种的收益率；则该病种的定价标准。

    （4）建立医院与医保经办机构的谈判机制。建立医保经办机构与医疗机构的谈判机制是未来我国医疗卫生事业发展的必然趋势，也是近期医改的工作内容之一，对于解决医保基金平衡、保证医疗机构得到合理补偿及确保医疗质量具有重要作用。具体的谈判路径，可以根据实际情况，选择个体谈判或是集体谈判的方式。

    （5）加强协议管理，保证各方利益。医疗保险经办机构与定点医疗机构要定期签订医疗服务协议，明确规定双方的权利、责任和义务。建立质控标准，包括病种的入院检查及入院标准、入院治疗及出院标准、住院天数等，确保医疗质量。同时，建立考核机制，设立考核指标，定期考核，保证支付方式改革朝着既定方向进行，既要维护公立医院的利益，又要严肃查处公立医院推诿病人等行为，切实保障参保人员的权益。

     （6）建立动态调整机制。病种的选择及付费标准的制定等都是根据客观情况而定的，在实际工作中，随着公立医院补偿方式的变化、医药服务价格的调整及物价指数的变动等，应动态调整付费标准，建立更加科学、合理的制度方案。

      2.多措并举是公立医院适应支付方式改革的保障

本研究表明，单病种定额支付对医院的收入结构产生了影响，部分病种的收入降低，会导致降低医院结余下降。随着公立医院补偿机制改革及支付方式改革的深入推进，可能会加剧公立医院收入下行及运营的压力。因此，一要建立取消药品加成后科学合理的补偿机制，落实政府投入责任；二要不断完善医疗服务定价机制，稳步调整基本医疗服务价格标准。对公立医院而言，只有加强成本管理、绩效管理、信息化建设、临床路径管理等，才能保证医院健康持续发展。

    （1）积极开展成本核算与成本控制工作。成本核算是提高医院管理水平、增强核心竞争力的客观需要，医院必须建立科学有序的成本核算体系，提高核算信息化水平，确定各类科室的成本责任和控制重点，加强事前、事中、事后全过程管理，真正降低运营成本，避免或减少医保拒付金额。在此基础上，大力开展项目成本及病种成本核算，科学界定病种收支核算范围，准确归集病种成本，提高精细化管理水平，为单病种的合理定价及成本控制提供参考。

    （2）医院要实施临床路径管理，规范诊疗行为。支付方式改革的最终落脚点是规范诊疗行为、减低医药费用、缓解看病贵问题。临床路径管理对于病种付费标准的制定有重要作用，有利于医院节约成本、获得足额补偿，有利于保证医疗保险基金的收支平衡，有利于真正降低病人医药费用。临床路径的设计要依据住院的时间流程，结合治疗效果，规定检查治疗的项目、顺序和时限，最终起到规范医疗行为、降低成本，提高质量的作用。

    （3）制定科学合理的内部绩效管理制度。目前，部分医院仍然停留在以结余为导向的考核与分配阶段，不能真正发挥有效的激励作用。对此，要逐渐引入先进的绩效管理工具，建立科学的考核指标体系，摒弃以往单纯以财务指标作为考核指标的做法，从财务、内部流程、发展能力、病人满意度等方面多方位建立综合评价指标，实现正向的激励作用，提高医务人员积极性。

    （4）加快信息化建设，满足支付方式改革的需要。一方面，要加快硬件建设，使其能适应未来改革及医院发展的要求，在就诊、核算、分析、统计、储存等方面做到功能完备、代码规范、接口统一。另一方面，要加强信息化软件建设，做好对结算相关信息的收集管理，加强对医务人员、核算人员及统计人员的业务培训，保证数据的真实性、可靠性、完整性、及时性以及可比性。

参考文献：

[1] 郭文博,张岚,郑小华,付涵雨,陈健伟.略论单病种支付方式的推广策略[J].卫生经济研究,2012,06:36-37.

[2] 李元峰,张岚.从实效出发建立绩效考核体系[N].健康报,2012-06-18

作者简介：

郭文博（1982- ），中共党员，博士后，高级会计师，硕士研究生兼职导师，全国会计领军人才（后备），国家卫计委第一批经济管理领军人才。10余年大型公立医院、医疗管理公司财务管理及财务负责人实务界从业经历，30余项科研成果及奖项。

主要关注领域：医疗机构财务管控、战略分析与财务企划；医疗行业商业模式；HMO模式及保险产品财务风控。

联系邮箱：winbon@126.com

张岚，研究员,中国医药会计学会副会长，从事医院财务及管理工作34年，曾任财务处长、总会计师、财务部长、运营部长、研究所所长，兼西南交大及西南财大硕导。任四川省卫生决策专家咨询委委员及卫生经济组组长、四川省卫健委区域卫生规划专家组成员、四川省财政厅高级会计职称评审专家及管理会计组专家、四川省卫经会副会长及经济管理专委会主任委员、成都市卫经会副会长，中国卫经会财会分会理事。

主编、副主编、参编出版医院财务管理及会计类书籍10余本。发表论文35篇。主研、参研课题10余项，获省、市科技进步三等奖各2项，中国医院协会科技创新三等、省医学科技一等、中国卫经会二等共4项奖。省财政厅优秀会计工作者1次。

联系邮箱：klz_1728@hotmail.com

况景勤，高级会计师，曾任医院财务副处长、国资办主任、病区副主任。四川省卫生经济学会第五届理事会理事，成都市卫生经济学会第六届理事会理事，四川省妇幼机构等级评审专家，四川省会计高端人才（行政事业类）培养项目学员。