摘 要：本文在分析单病种付费改革的必要性和推行单病种付费需要注意的问题基础上，探讨了单病种付费实施后公立医院开展绩效管理的新思路。

关键词：单病种付费；医院绩效；医疗费用支付方式；过度医疗；成本控制

一、引言

进入21世纪，我国的医疗费用支出呈现出爆发性增长，究其原因一方面是由于一些客观因素造成的，如我国老龄化人口越来越多，当前医疗手段越来越先进，国民收入增加造成就医人口基数增大以及社会整体物价水平的上涨等；另一方面也与当前医疗体系中存在的一些弊端有很大的关系，如药品回扣导致的药价虚高以及医院一味逐利造成的滥用医疗资源等问题。如何在保证医院正常运行的前提下，有效控制医疗费用的不合理增长，从根源上解决老百姓“看病贵”的难题，已经成为当前医疗体系中亟待解决的矛盾。鉴于这种状况，为了有效遏制医疗资源浪费，缓解国家医疗保障体系压力，促进医院管理向标准化、规范化迈进，国家卫生部联合发改委自2011年开始在天津、山东、河南等多地挑选医院实施单病种付费改革的试点，逐步推动我国医疗支付体系从“后付制”向“预付制”发展。所谓“后付制”，是指患者进入医院后先接受医疗救治，之后根据救治过程中医院提供的医疗服务的数量偿付相应的费用。“后付制”是最传统也是应用最普遍的一种支付形式，我国此前一直沿用的按项目付费的模式就是十分具有代表性的“后付制”形式。与“后付制”相对的是“预付制”，指的是在患者接受医疗服务之前，相关部门预先确定医疗费用的数额，患者或者医保机构根据确定的数额向医院支付费用。常见的“预付制”形式有总额预算制、按疾病诊断相关分组付费（DRGS）以及按人头付费。DRGS是当前最有效、最先进也是最有生命力的支付方式，单病种付费是其简化形式。作为国家医疗改革的一项重要举措，随着国家相关部门一系列政策规定的相继出台以及近些年实践经验的积累，如今单病种付费改革正在全国各地如火如荼地展开。从医院角度出发，单病种付费改革对医院原先的财务模式形成了巨大的冲击，在新的行业环境中如何通过加强绩效管理实现财务管理目标、保持可持续发展，是目前医院面临的新的课题和挑战。  

二、单病种付费改革的必要性及需要注意的问题

（一）单病种付费概念

所谓单病种付费是指对不会产生并发症、症状相对清楚独立的疾病，按照诊治全过程实际的医疗资源消耗，科学合理地确定每一种疾病的最高偿付金额，如果超过了规定的额度，超过部分归医院自行承担。

（二）实施单病种付费改革的必要性

1、实施单病种付费改革是我国医疗体系发展的必然选择

按项目付费作为一种传统的医疗支付方式，因其操作程序简便、各方权责清晰、适用性强的特点，自然地成为了我国医疗体系的初始选择。但是随着社会的不断发展以及我国医疗体制的持续完善，按项目付费的诸多弊端逐渐暴露出来，最为突出的就是医院为了追求更多利益会诱导病人选择价格昂贵的项目或者多做一些非必要的项目，从而直接导致老百姓“看病贵”的问题。考虑到按项目付费与当下形势越来越不匹配的现实，为了实现卫生工作服务百姓的宗旨，医疗付费改革势在必行，而单病种付费作为更先进、更科学的支付方式，成为了我国医疗体系发展的必然选择。

2、实施单病种付费改革有效限制过度医疗，保护病人权益

对医院而言，在原先的付费模式下，本身就存在着通过过度医疗谋取更多利益的空间，而且考虑到医院现在基本上自负盈亏的状况，过度检查、滥用好药、过度治疗等医疗行为普遍存在，给广大患者的权益造成了很大的损害。实施单病种付费后，超出偿付标准的部分归医院自己承担，就从根本上限制了医院过度医疗的行为，减少了老百姓看病的支出，保护了病人的权益。

3、约束医院加强成本管控，提升内部管理水平

实施单病种付费后，医院要保证盈利就不能继续采用原来按项目收费模式下“粗进粗出”的经营方式，必须“精打细算地过日子”，加强药品、医疗器械、诊治护理等各个环节的成本控制，最大限度地节省医疗资源。另一方面实施单病种付费也在客观上要求医院必须提升内部管理水平，推动医院管理进一步标准化、规范化，提高内部运行效率。

（三）推行单病种付费改革需要注意的问题

为推动单病种付费的有效开展，在实际的医院管理中，要着重做好以下几个方面的工作。

1、合理确定单病种付费的实施范围

基于我国当前实际的医疗环境，实施单病种付费是一条切实可行的道路。为确保单病种付费的顺利开展，合理地确定实施范围十分重要。首先选择的疾病要有较大的覆盖面，要囊括常见病、多发病，做到真正地惠及百姓。其次，选择的疾病要能清晰的诊断、费用支出也要相对明确，这样才能方便医院执行。

2、确定科学合理、切合实际的支付标准

在设定疾病支付标准时，要综合考虑实际医疗资源消耗、医院盈利需求、病人承受能力、历史费用数值等多方面的因素，确定科学合理、切合实际的支付标准，以减少实施过程中的阻力。同时要建立费用调节机制，支付标准要根据实际状况的变化而变动，随着物价的上涨、医院员工薪酬的增长、先进的治疗手段的引入等都会增加医院实际的成本支出，支付标准也要相应提高。

3、健全单病种付费内部控制和外部监管

单病种付费要顺利开展，合理的监管必不可少，因此要健全单病种付费的内部控制和外部监管，确保单病种付费真正地落实到位。首先，医院自身要加强内部控制工作，要建立科学完善、行之有效的内部控制制度，提高医院的管理水平和管理效率，确保医疗提供的医疗服务质量达标过关。其次，要健全医院的外部监管体系，国家相关部门、医疗协会、医保机构等要加强对医院的监管，强化责任追究以及问题投诉和处理机制建设，督促医院切实做好单病种付费工作。

4、完善医院员工的激励制度

在原先按项目付费的方式下，医院员工的绩效工资与个人完成的项目数量直接相关，而实施单病种付费后，病人的费用事先已经确定，医院员工的绩效工资不再和项目数量挂钩，而是由工作量决定，这对医院的收入和员工的工资会产生一定的影响。因此，医院要基于自身定位，完善单病种付费下的员工激励制度，促进单病种付费的有效实施。

三、单病种付费制度下医院绩效管理新思路

在单病种付费方式下，医院原先的财务模式发生了巨大的改变，在新的行业环境中医院要实现自己的经营目标就要积极转变绩效管理思路，跟上行业发展步伐，具体可以从以下几个方面入手。

（一）健全全面预算管理体制，强化全面预算管理的执行

全面预算管理对于医院控制医疗成本、提升医疗资源使用效益具有十分重要的作用，因此医院应当积极完善全面预算管理制度，强化全面预算管理的执行。在全面预算思维的指导下，医院要将预算控制工作，贯穿到医院经营管理的全过程，延伸到成本控制的各个环节。首先在预算编制过程中，要深入核查各个科室的实际状况，综合考虑影响预算的各个因素，给出全面、细致、准确的控制标准。其次，要对各个部门预算执行状况实施定期检查，对于出现问题的部门要设立惩罚措施，强化预算管理的执行。

（二）结合临床路径核定单病种成本，确定单病种付费合理支付标准

对于在公立医院就医患者医疗费用的核算，医保机构一般的做法是依据患者所涉及病种的既定的医疗费用定额来进行核算。因此，公立医院为实现医疗费用的结余，应着力将医疗费用控制在社保机构核定的医疗费用结算定额标准以内。为实现医疗成本的节约，公立医院必须强化对成本核算与成本控制事项重要性的认识，强化对医疗过程的成本核算和控制，结合临床路径核定单病种成本，确定单病种付费合理支付标准。对于此，可以按照以下途径着手：第一步，由医院财务部门牵头，在医院既有医疗服务项目成本基础上，对各个单病种进行加权平均核算，由此得出单病种成本核算基础；第二步，将测算出的每一种病种成本与临床实际消耗费用进行对照，对之前核算不合理的地方依据临床实际费用进行修正；第三步，最后将医院先前的单病种付费标准与按临床路径测算的病种成本进行对比，并对造成差异的原因进行详细对照和分析，对成本核算不合理的地方进行修正，最终得到较为合理的单病种医疗成本。

（三）以疾病类型为标准，强化医院医用耗材的管理

对于公立医院而言，除了一般性的药品之外，其医疗费用的很大一部分由医用耗材构成。因此，强化对医用耗材的管控，成为控制医院整体医疗成本以及每一病种医疗成本关键措施之一。对于医用耗材的管控可从以下几个方面着手：第一，就入口上而言，应强化对医院医用耗材准入环节的管控，对于每个科室所申请采购的经常性医用耗材的种类、品牌、数量、价格等方面均应进行详细的讨论与论证，进而选择性价比较高的医用耗材；第二，对于首次申请使用的医用耗材，更应强化审批，每个科室应提出详尽的使用申请，经科室主任审批后报经医院财务部门、医保办、设备科等科室经专人审批，还应将审批材料与近期相同地市其他医院使用同种器材的情况以及医用耗材提供商的资质与信誉情况呈报医院相关领导审批，最终选定供应商及采购品种后，医院采购部门才能予以采购；第三，对于使用环节，在医用耗材采购后能否进一步实现成本的节约，关键在于医务人员对医用耗材的使用行为能否做到节约，在单病种付费改革大背景下，公立医院应制定医用耗材的详细管理办法并监督落实，倡导医务人员在做到科学、合理，保障医疗需要的基础上，尽可能做到医用耗材的节约。

（四）完善绩效考核机制，提升医院员工主动控制成本费用的积极性

在单病种付费模式下，医院的财务模式、员工的绩效收入计算方式都发生了重大的改变，对医院的运行管理造成了一定的冲击。在这种形势下，医院的绩效管理要积极转变思路、主动适应行业环境的变化，进一步完善绩效考核机制，提升员工的工作积极性。首先，要充分考虑单病种付费实施后带来的变化，据此对绩效分配方案做进一步优化，绩效分配要从医院的管理目标出发，做到内部分配的公平公正，还要与科室医疗质量管理、医疗成本管理和医保费用管理成效相结合，将药占比、耗材占比、人均费用、次均费用、患者满意度等医保管理指标的运行情况纳入绩效分配方案中。其次，要完善奖惩制度，将医院各个部门及部门员工的绩效工作与部门预算执行和成本控制情况挂钩，对人均费用增长率、次均费用增长率以及病种成本等指标控制较好的部门予以奖励，反之给予适当的惩罚措施，以有效地限制过度医疗现象的出现，切实减轻病人的经济负担，提升医院各个部门及全体员工主动控制成本费用的积极性，促进医院与国家医保机构两者管理目标的一致性，推动医院向高效低耗的发展道路迈进。

（五）加强内部审计，提高医院财务管理水平

内部审计对于防范医院内部财务问题的产生、保证医院资产安全、保障医院健康发展、提升医院竞争力，都具有极其重要的作用。为保障业绩目标的实现，医院十分有必要根据自身存在的问题采取针对性的改善措施加强内部审计，提高医院财务财务管理水平。第一，要加强内部审计部门独立性建设，为了保证内部审计工作的顺利推进，医院应当基于当前状况，从思想和制度两个方面加强内部审计部门独立性建设。医院的最高管理层要清醒地认识到内部审计工作的重要性，加大对内部审计部门工作的支持，尤其是要加大相关权力的下放，使内部审计部门拥有足够的权力去独立行使审计监督职能。建立内部审核部门直接对院长负责的制度，增强内部审核部门的独立性，以方便更好地开展审计工作。第二，要健全内部审计工作制度，科学合理地安排审计工作。要建立完善的内部审计部门规章制度，对内部审计部门的职责范围、权力义务等做出详细规定。要基于医院的实际情况制定出严谨的部门工作流程及工作准则，以规范审计工作流程，保证审计结果的真实性和完整性。要针对内部审计人员制定出详尽的工作规范以及相应的岗位问责、奖惩激励等制度，以端正审计人员的工作态度，规范审计人员行为，保证审计工作质量。第三，要不断提升内部审计手段及人员水平。内部审计人员具有相当的专业水平和职业素养是保证审计工作顺利完成的先决条件，因此医院应当不断提升内部审计人员的水平，以保证内部审计部门审计监督职能的充分发挥。

参考文献：

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注：本文是西藏民族大学2015年度校内科研课题《新医改形势下公立医院绩效管理问题研究》成果之一

作者简介：

朱建永（1979.05-），男，安徽固镇人，汉族，现为西藏民族大学附属医院财务科科长，高级会计师，西藏自治区会计领军人才，中国医药会计学会财务与政策研究院特聘研究员。主要研究方向为行政事业单位会计实务与绩效管理。